Plateforme de formation continue de l’UCLouvain en Hainaut

	 		
      

      

		
      	    

               
            

      	    


         		
      

      

  	 

		
		   
           
		   

			 

			


			

   	        
			
            

Bulletin de pré-inscription 
Informations à fournir pour suivre une formation
	
 Données personnelles :

	

	

		Nom : 
		
		 
	

	

		Prénom : 
		
		 
	

	

		Adresse : 
		
		 
	

	

		Code postal : 
		
		  
	

	

		Localité : 
		
		 
	

	

		Téléphone : 
		
		 
	

	

		GSM : 
		
		 
	

	

		Téléfax : 
		
		 
	

	

		E-mail :
		
		   
	

	

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		Confirmation :
		
		 
	

	


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 Données relatives à la société :
		

	

		Société : 
		
		 
	

	

		Fonction exercée : 
		
	

	

		Adresse : 
		
	

	

		Code postal : 
		
		 
	

	

		Localité : 
		
	

	

		Téléphone : 
		
	

	

		Téléfax : 
		
	

	

		E-mail : 
		
		 
	

	

		Numéro de TVA : 
		
	

	

	

 Inscription aux formations suivantes : 


 Inscription aux certificats suivants : 





	

		
  • Adresser la facture :  au privé   à la société 
    		• 
	
    

    

    
	
    
		
    		• 
		Je verse la somme au compte 270-0632478-91 des Ateliers des FUCaM en mentionnant la (les) référence(s) de la(des) formation(s) - Je paie de l’étranger sur le compte IBAN BE23 2700 6324 7891  
	
    
	
    
		
    		• 
		Je paie au moyen de chèques-formation à raison d'un chèque par heure de formation, à remettre lors de chaque séance ou au plus tard à la dernière séance de la (des) formation(s)
	
    
	
    
		
    		• 
		J'ai bien pris connaissance des conditions d'inscription et les accepte
	
    
	
    
		
		
	
    
	
    
		
               	
        
    



    

    
	
    
		
		
	
    

    
 
    - Les inscriptions peuvent également nous parvenir par fax (065/35 57 42), ou par courrier (rue des soeurs noires 2 - 7000 Mons).  Elles sont enregistrées dans leur ordre d'arrivée. 
    - Les inscriptions tardives sont acceptées après contact avec le Secrétariat et sous réserve des places disponibles. Une confirmation écrite, fax ou courriel, DOIT nous parvenir avant le début de la formation.
 
     



    
   
   
   

    




			    		
		
	
	 
	 
		
		

    

    Activités culturelles
    

    Concert
    24 janvier 2019 à 19h
    

    Exposition
     11 janvier au 03 février 2019
    

    
 
    
		
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